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广东基层医疗门诊分析报告 (2019)

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一、引言

        随着我国经济快速健康发展,人民生活水平不断提高,健康意识不断增强,对医疗卫生服务的需求也日益增长。为缓解人民群众“看病难”“看病贵”问题,国务院提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,基层医疗卫生服务能力的提升成为重中之重。为此,广东省委、省政府于2017年出台《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》,旨在大力推进基层医疗卫生机构运行机制改革,着力解决医疗卫生资源配置不均衡、基层医疗卫生服务能力弱等问题。
        广东省家庭医生协会是由广东省卫生健康委员会和广东省社会组织管理局批准成立的公益性组织,借助于大数据技术,通过全科信息系统平台,为广东不断完善基础医疗服务体系,进一步提高基层医生、基层医疗机构服务能力提供支持。借助大数据技术,对全科信息系统的数据进行深度分析,较为全面地掌握基层医疗服务的基本情况,对基层医疗服务体系的发展作出更准确的判断。
        本报告基于全科信息系统的基层医生数据、基层医疗机构的诊疗数据、患者电子健康档案数据、各类药品评价数据等,利用大数据挖掘技术,并结合描述性分析、交叉分析等统计手段,描绘基层全科医生画像,挖掘基层常见疾病的空间规律,统计基层药品使用情况,分析基层门诊费用,全面了解基层医疗机构的门诊诊疗现状。
        报告对标国内外城市医疗系统的先进做法,希望能为实现70%的医疗服务在基层、实现国家“分级诊疗”的医改目标提供决策支持,进一步促进国家加强医疗费用管理,深化医保制度改革,不断推动医疗保险事业科学、健康、有序发展。

二、概要说明

(一)评价维度
        本报告由基层医生画像、常用药品、常见疾病分析、诊疗金额分析四个维度构成。基层医生画像主要是结合广东省各地区分析基层医生在空间上分布,城乡基层医生在空间上分布;常用药品从使用频次前30的中药、西药、中成药角度分析,以及分别选取6种常见慢性疾病和非慢性疾病的用药情况分析;常见疾病一是分析常见疾病总体情况,做常见慢性疾病频次分析,确定基层诊疗常见病种,二是比较不同性别、年龄、地区患者所患疾病特征;诊疗金额从地区平均诊疗费用比较、慢性疾病与非慢性疾病平均诊疗费用比较、各大类疾病平均诊疗费用分析。
(二)数据来源
        本报告数据主要来源于广东省统计年鉴、全科医生信息系统。全科医生信息系统广东省就诊患者数据有329240条,本报告数据时间范围是2018年8月1日至2019年7月31日总计311657条,剔除缺失数据后,实际数据条数为196402。

三、基层医生画像分析

(一)地区分布
        本文基层医生数据来自广东省家庭医生协会的全科医生信息系统,暂未能涵盖全省数据。根据全科医生信息系统基层医生数据统计显示,广东省基层医生数量为10504人。珠三角地区基层医生数量最多,有3452人,占全省32.86%;其次是粤北地区,有3227人,占全省30.72%;粤西基层医生数量为2574人,占全省24.51%;而粤东地区基层医生数量最少,有1251人,占全省11.91%。

图3-1广东省基层医生地区分布数量

(二)城乡基层医生分布
        根据全科医生信息系统基层医生数据的不完全统计显示,城乡基层医生数量接近1:1,城镇基层医生数约为5462人次,农村基层医生数约为5042人次。
图3-2城乡基层医生分布
(三)各地区城乡基层医生分布
        根据全科医生信息系统基层医生数据的不完全统计显示,粤北、粤东地区城乡基层医生数量比接近1:1,粤西地区城乡基层医生数量比为1:4.38,珠三角地区城乡基层医生数量比为3.82:1。
图3-3广东省各地区城乡基层医生分布

四、常见疾病分析

(一)常见疾病总体情况

1、基层诊疗中常见疾病大类就诊频率分布

        报告选取广东省家庭医生协会2018年08月至2019年07月的基层医生诊疗数据,经过数据清洗后统计所有疾病诊疗频次总计196402次。将就诊中的各具体疾病按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本(ICD-10)进行归类,最终划分为20个疾病大类。其中呼吸系统疾病(J00—J99)在基层诊疗中发生的频次最多,总计127450次,占所有疾病总数的64.89%;其次为消化系统疾病(K00—K93),总计20013次,占所有疾病总数的10.19%;频次介于2000-10000次的疾病大类包括症状、体征、泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、中医病证、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、神经系统疾病(G00—G99),上述7种疾病总计发生41073次,占所有疾病总数的20.91%;频次介于1000—2000次的疾病大类包括内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)、损伤、中毒和外因的某些其它后果(S00—T98)及某些传染病和寄生虫病(A00—B99),上述3种疾病总计发生4108次,占所有疾病总数的2.09%;频次低于1000次的疾病大类包括:眼和附器疾病(H00—H59)、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患(D50—D89)、耳和乳突疾病(H60—H95)、精神和行为障碍(F00—F99)、妊娠、分娩和产褥期(O00—O99)、影响健康状态和保健机构接触的因素(Z00—Z99)、疾病和死亡的外因(V01—Y98)、循环系统疾病(I00—I99)、肿瘤(C00—D48),上述9种疾病总计发生3758次,占所有疾病总数的1.91%。
        基层诊疗中最为常见的疾病大类主要为频次较高的前9种疾病,即呼吸系统疾病(J00—J99)、消化系统疾病(K00—K93)、症状、体征、泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、中医病证、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、神经系统疾病(G00—G99),这9种疾病总计占所有疾病总数的95.99%。
图4-1常见疾病大类就诊频次(率)分布

2、基层诊疗中高频就诊疾病分布

        基层诊疗中就诊频率较高的疾病主要有:上呼吸道感染、支气管炎、咽炎、扁桃体炎、上炎、肠炎、胃肠炎、咳嗽、咽喉炎、胃炎、慢性胃炎、高血压,就诊频率最高的前10位疾病中有5个均为呼吸系统疾病(J00—J99)类别的疾病,其次有3个是消化系统疾病(K00—K93)。
图4-2高频就诊疾病
        各疾病大类中各具体疾病的就诊频率分布情况详见附表1。

3、基层诊疗中常见慢性病就诊频率分布

        数据显示,就诊频率较高的慢性病集中在消化系统疾病(K00—K93)、循环系统疾病(I00—I99)、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)、呼吸系统疾病(J00—J99)、神经系统疾病(G00—G99)、损伤、中毒和外因的某些其它后果(S00—T98)、精神和行为障碍(F00—F99)这九个类别中,其中肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)、消化系统疾病(K00—K93)类别中就诊频率较高的慢性病较多,分别占了慢性病就诊频率前30位的9个、6个、5个。慢性(浅表性)胃炎、高血压相关疾病、痛风、月经失调、糖尿病、慢性支气管炎、颈椎病的就诊频率都较高。
图4-3前30种常见慢性病就诊频率分布

(二)各年龄阶段常见疾病

1、基层诊疗中各年龄阶段常见疾病大类分布

        将患者按其所处年龄段的不同划分为8组(参考标准:联合国世界卫生组织最近提出的年龄划分标准与其它新年龄分段标准相结合),包括婴幼儿(0—6岁)、少儿(7—12岁)、青少年(13—17岁)、青年(18—44岁)、中年人(45—59岁)、年轻老年人(60—74岁)、老年人(75—89岁)、长寿老人(90岁以上)。由于青年时期包含患者的样本容量过大,因此将其均等划分为三组:18—26岁、27—35岁、36—44岁。
        婴幼儿年龄段就诊人数最多,为45067人次;其次为中年人,就诊患者人数为31764人次;由于群体数量原因,90岁以上的长寿老人就诊人数较少。青少年及18-26岁的青年人就诊人数偏少。
图4-4各年龄阶段就诊人数分布
图4-5各年龄阶段常见疾病大类就诊分布
        对同年龄阶段各疾病就诊频率(纵向数据)进行分析,交叉数据框背景颜色越红,表明其对应年龄段就诊某类疾病的频率越高,背景色越绿则表明就诊频率越低。数据显示,对于任何年龄段的患者而言,就诊频率最高的疾病种类均为呼吸系统疾病(J00—J99),其中上呼吸道感染、支气管炎、咽炎、扁桃体炎等疾病的就诊频率较高。除了长寿老人组别,其余年龄段的患者就诊频率次高的疾病种类均为消化系统疾病(K00—K93)。对于年轻患者如婴幼儿患者、少儿患者、青少年患者,主要就诊原因为肠炎、胃肠炎;对于青年患者,就诊肠炎、胃肠炎相关疾病的频率与就诊胃炎相关疾病的频率相当;对于中老年患者,主要就诊原因则为胃炎相关疾病。
        对于年轻患者(婴幼儿、少儿、青少年)而言,就诊频率较高的疾病种类主要为症状、体征及中医病证,其中症状、体征类的就诊原因主要为咳嗽(51.79%)、发热(23.31%);中医病证中主要就诊原因为上炎(75.05%)。
        对于青年患者而言,就诊频率较高的疾病种类为泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、症状、体征、中医病证、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)。其中泌尿生殖系统疾病类别中主要就诊原因为调经促孕(22.95%)、月经失调(22.77%);症状、体征类的就诊原因主要为咳嗽(37.11%)、腰痛(13.09%)及头晕和眩晕(12.96%);中医病证类别的患者主要就诊原因为上炎(48.54%);皮肤和皮下组织疾病中患者就诊荨麻疹及皮炎的频率较高,分别为23.32%及20.17%。
         对于中老年患者,就诊频率较高的疾病种类主要包括症状、体征、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)。对于症状、体征类别,中老年患者就诊的主要原因为头晕和眩晕(37.04%)、咳嗽(24.34%)、腰痛(14.06%);对于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,中老年患者就诊频率较高的疾病为痛风(22.40%)、关节炎(14.28%)和腰肌劳损(11.95%);对于循环系统疾病,中老年患者频率最高的疾病为高血压相关疾病(89.34%)。
         此外,对于长寿老人患者,就诊的主要疾病类别还有神经系统疾病(G00-G99),主要就诊原因为脑供血不足(42.86%)。

2、基层诊疗中常见疾病大类在各年龄阶段的分布

图4-6常见疾病大类在各年龄阶段的就诊分布
        探究对于不同疾病种类而言各年龄阶段患者就诊频率的规律(横向数据),交叉数据框背景色越深,表明其对应疾病种类中某年龄段患者的就诊频率越高。数据显示,各年龄阶段的患者在症状、体征、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、某些传染病和寄生虫病(A00—B99)、眼和附器疾病(H00—H59)、耳和乳突疾病(H60—H95)、影响健康状态和保健机构接触的因素(Z00—Z99)、疾病和死亡的外因(V01—Y98)这七种疾病大类的就诊频率上未出现十分显著的差异,表明这七类疾病的发病根源与年龄的关系不大。
        对于90岁以上的长寿老人,由于该年龄段就诊患者人数较少,因此各类疾病的就诊频率都较低。
图4-7七种疾病大类在各年龄阶段就诊分布
        对于呼吸系统疾病(J00—J99)这类就诊频率最高的疾病,婴幼儿患者占比最高,达到29.83%;而少儿、27—35岁的青年及中年人患者的就诊频率相近,分别为16.02%、12.04%及12.52%。其中,各年龄阶段的患者就诊频率较高的具体疾病没有明显差别,基本都为上呼吸道感染、支气管炎、咽炎、扁桃体炎。对于中医病证,婴幼儿的就诊频率达到22.90%,其余年龄阶段的就诊频率未出现显著差异;其中各年龄阶段的患者就诊的主要原因均为上炎,占比57.34%。
        对于消化系统疾病(K00—K93),中年人的就诊频率最高,达到21.97%,其中肠炎、胃炎相关疾病就诊频率较高;其他年龄段患者的就诊频率较为接近;对于泌尿生殖系统疾病(N00-N99),就诊频率最高的患者集中在青年阶段,表明18—44岁的青年时期为泌尿生殖系统疾病的高发期;而妊娠、分娩和产褥期(O00—O99)的就诊患者年龄集中在18—44岁,这主要与人体生长发育规律有关。
        对于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)、神经系统疾病(G00—G99)、内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)、损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00—T98)及肿瘤(C00—D48)这六类疾病,中年人及年轻老年人患者的就诊频率明显高于年轻患者,年轻患者如婴幼儿、少儿、青少年患者的就诊频率均低于3%,表明这类疾病的发病概率随着年龄的增长而上升,尤其在中年阶段达到最高值。对于精神和行为障碍类疾病(F00—F99),婴幼儿与中年患者的就诊频率较高,分别为32.54%和22.29%,不过二者在就诊的具体疾病上差异明显,婴幼儿患者主要就诊原因为厌食,而99.12%的中年患者由于罹患抑郁症而进行就诊。
图4-8精神和行为障碍类疾病婴幼儿与中年人就诊分布
        对于血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患(D50—D89),婴幼儿和中老年患者的就诊频率较高,分别为13.80%、20.86%及26.84%,它们在就诊的具体疾病上也存在显著不同,婴幼儿患者主要由于罹患蚕豆病而进行就诊,中老年人则是与免疫力不足、贫血等原因有关。
图4-9血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患婴幼儿、中年人与年轻老年人就诊分布

(三)性别常见疾病

图4-10各性别常见疾病就诊频率分布
        将基层就诊的患者按性别的不同划分为两组,包括男性组别及女性组别。其中女性患者在肿瘤(C00—D48)、影响健康状态和保健机构接触的因素(Z00—Z99)、妊娠、分娩和产褥期(O00—O99)、精神和行为障碍(F00—F99)、耳和乳突疾病(H60—H95)、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患(D50—D89)、神经系统疾病(G00—G99)、中医病证、泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、症状、体征这些疾病种类中的就诊频率显著高于男性患者。肿瘤类别方面,女性患者罹患恶性肿瘤(含恶性血液病)就诊的频率比男性患者高出33.88%;影响健康状态和保健机构接触的因素方面,男女性患者就诊频率的差异主要体现在体检的次数上,女性患者在因体检因素就诊的患者总人数中占比83.56%;对于妊娠、分娩和产褥期类别,早孕为女性患者就诊的主要原因;对于精神和行为障碍类别,女性患者因抑郁症而就诊的频率明显高于男性患者,占因抑郁症因素就诊的患者总人数的84.42%,然而厌食这一就诊因素,女性就诊频率略低于男性;对于耳和乳突疾病,男女性患者在中耳炎这个疾病的就诊频率上没有明显区别,而女性患者因美尼尔综合症就诊的频率要明显高于男性患者;对于血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患,女性患者因免疫力不足、贫血就诊的频率明显高于男性患者;对于神经系统疾病,女性患者因脑供血不足、失眠、眩晕症因素就诊的频率明显高于男性患者;对于中医病证,女性患者在体虚、不寐、气血虚三个病证上的就诊频率较男性而言更高;对于泌尿生殖系统疾病,女性患者由于月经失调、调经促孕、尿路感染而进行就诊的频率较高,占女性患者就诊泌尿生殖系统疾病大类总人数的59.40%。
图4-11女性就诊频率显著高于男性的疾病分布
        对于眼和附器疾病(H00—H59)、某些传染病和寄生虫病(A00—B99)、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、消化系统疾病(K00—K93)、呼吸系统疾病(J00—J99),男女性患者在就诊频率上没有显著区别,主要原因是上述疾病与男女性的身体构造导致的体质差异没有直接关联。
        男性患者在疾病和死亡的外因(V01—Y98)、损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00—T98)、内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)、循环系统疾病(I00—I99)、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)这五种疾病上就诊频率显著高于女性患者。对于疾病和死亡的外因类别,男女性患者就诊频率的差异主要体现在烫伤的就诊频率上,男性患者占烫伤患者总数的70.42%;对于损伤、中毒和外因的某些其他后果类别,男女性患者在腰椎相关疾病及落枕的就诊频率上没有较大差别,然而男性患者因受外伤及足皮外伤而就诊的频率分别比女性高了30.87%、54.06%;对于内分泌、营养和代谢疾病,男女性患者就诊的主要原因均为罹患糖尿病,男女性患者就诊频率占比分别为54.82%与45.18%;对于循环系统疾病,男女性患者就诊频率最高的均为高血压相关疾病,男性患者就诊高血压相关疾病的频率比女性患者高出13.51%,然而对于低血压、冠心病、动脉粥样硬化等疾病,女性患者的就诊频率略高于男性患者;对于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,男女性患者的显著差异体现在痛风的就诊频率上,男性患者占痛风患者总人数的84.67%。
图4-12男性就诊频率显著高于女性的疾病分布

(四)各地区常见疾病

        将广东省各市(地级以上)按其地理位置划分为珠三角、粤东、粤西和粤北四区域,其中珠三角地区包括广州、深圳、珠海、佛山、惠州、东莞、中山、江门、肇庆;粤东地区包括汕尾、汕头、梅州、河源、潮州、揭阳各市;粤西地区包括湛江、茂名、阳江;粤北地区包括云浮、韶关、清远各市。
图4-13各区域各疾病类别就诊频率分布
        图中某疾病类别上方对应的圆圈越大表明某地区该类疾病的就诊频率越高。珠三角、粤东、粤西、粤北地区就诊频率最高的疾病类别均为呼吸系统疾病(J00—J99),其中上呼吸道感染、支气管炎、咽炎、扁桃体炎的就诊频率最高;其次为消化系统疾病(K00—K93),其中珠三角地区就诊频率最高的疾病为肠炎(17.13%)及慢性浅表性胃炎(17.03%)、粤东地区为胃炎(21.37%)及胃肠炎(21.22%)、粤西地区为胃肠炎(28.28%)、粤北地区为肠炎(41.99%)。
        除了前述两个疾病类别,各地区在症状、体征、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、泌尿生殖系统(N00—N99)、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)这四类疾病上的就诊频率也较高。对于症状、体征类别,各地区患者就诊的主要原因均为咳嗽、头晕和眩晕;对于其它三类疾病,不同地区患者就诊频率较高的具体病证呈现的规律不完全一致。对于皮肤和皮下组织疾病,珠三角及粤西地区就诊频率最高的疾病为皮炎,粤东地区主要为湿疹,粤北地区则主要为皮肤过敏;对于泌尿生殖系统类疾病,珠三角地区就诊频率最高的疾病为月经不调及调经促孕,粤东、粤西、粤北地区均为尿路感染;对于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,珠三角、粤东、粤北地区就诊频率最高的疾病均为痛风,而粤西地区主要为关节炎。
        此外,部分疾病类别仅在某些地区就诊频率较高,如中医病证仅在粤东地区就诊频率较高,其中72.73%的患者就诊疾病为上炎;循环系统疾病(I00-I99)在珠三角、粤西地区有较高就诊频率,患者主要就诊原因为罹患高血压相关疾病。 

五、常用药品

        从基层门诊19万条患者就诊数据分析,基层门诊就诊方式主要是中医、西医和中西医结合,中医习惯用药为中成药、中药材和理疗。中医就诊人数为18427,其中,中医用中成药占比51.16%,中药材占比83.72%,理疗占比2.31%;西医就诊人数为41043;中西医结合就诊人数为132448,其中,中西医结合用中成药占比95.67%,中药材占比12.98%,理疗占比0.71%。
        特别说明:当中医把中成药和中药材一起使用时,计数中成药、中药材使用次数将分别计数一次;当中医把中成药、中药材和理疗一起使用时,计数中成药、中药材和理疗使用次数将分别计数一次。所以中医使用中成药、中药材、理疗的比例和不为100%。同理,中西医结合使用中成药、中药材、理疗次数也是一样计数。
图5-1基层就诊方式情况
(一)常用药使用情况
        本报告选取在“全科医生系统”基层医生用药排名前30的中药、中成药和西药,分别做“常用药热词”分析。

1、中药

        在基层门诊就诊数据中,甘草使用次数最多,使用13043次;其次是茯苓,使用10506次;桔梗使用8115次;白术使用7333次;白芍使用6999次;陈皮使用6299次。由于甘草有解百毒、调和药性的机理作用,很多医生愿意在处方里加上甘草;茯苓的药性是非常平和的,入心、肺、脾经、利水而不伤正气,为利水渗湿要药,能够帮助缓解寒湿以及湿热的情况健脾和胃;桔梗性味苦辛平,归肺经,功能开宣肺气,祛痰排脓,能促进支气管的分泌,有去痰的作用,主要用于治疗急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性化脓性扁桃体炎、支气管炎等非慢性疾病。
图5-2中药热词

2、中成药

        在基层门诊就诊数据中,维C银翘片使用次数最多,使用14839次;其次是咳特灵胶囊,使用10249次;咳特灵片使用9617次;复方甘草片使用8800次;鱼腥草素钠片使用6196次。维C银翘片具有疏风解表,清热解毒之功效。主要用于急性上呼吸道感染、支气管炎等流行性感冒疾病,由于广东地区常见病主要为呼吸系统疾病,中成药用药频次与实际情况相吻合。

图5-3中成药热词

3、西药

        在基层门诊就诊数据中,富马酸酮替芬片使用次数最多,使用16839次,主要用于治疗用于过敏性鼻炎、过敏性支气管哮喘;其次是马来酸氯苯那敏片,使用15579次,主要用于过敏性鼻炎、荨麻疹、各种过敏性皮肤病等,由于此药的中枢抑制作用较弱,故较多用于儿童变态反应病,对于儿童的上呼吸道感染、胃肠道变态反应症状亦有效;氨茶碱片使用15459次;盐酸吗啉胍片使用15456次;阿莫西林胶囊使用14194次。
图5-4西药热词

(二)常见非慢性与慢性疾病用药情况

        基于上述分析的慢性疾病与非慢性疾病,慢性疾病与非慢性疾病用药分别有60种药。其中,非慢性疾病西药42种,中成药14种,中药4种。慢性疾病中药33种,西药21种,中成药6种。
图5-5非慢性与慢性疾病用药比较

1、常见非慢性疾病用药情况

         报告选取上呼吸道感染、支气管炎、胃炎、肠炎、感冒、急性扁桃体炎6种常见非慢性疾病分析用药频次前10的情况。
         在上呼吸道感染疾病用药频次前10中,西药6种,中成药4种;其中,马来酸氯苯那敏使用次数最多,使用12442次;其次是盐酸吗啉胍片,使用12316次;维C银翘片使用10058次;头孢氨苄片使用9885次;氨茶碱片使用9777次。
         在支气管炎疾病用药频次前10中,西药8种,中成药2种;其中,富马酸酮替芬片使用次数最多,使用4503次;其次是0.9%氯化钠注射液,使用3821次;氨茶碱片使用2350次;咳特灵胶囊使用2334次;盐酸异丙嗪使用2047次。
         在胃炎疾病用药频次前10中,西药8种,中成药1种,中药1种;其中,维生素B1片使用次数最多,使用1556次;其次是甲氧氯普胺片,使用1391次;复方氢氧化铝片使用1318次;头孢氨苄胶囊1111次;奥美拉唑肠溶胶囊使用1051次。
         在肠炎疾病用药频次前10中,西药7种,中成药3种;其中,复方黄连素片使用次数最多,使用1890次;其次是消旋山莨菪碱片,使用1137次;腹可安片使用919次;维生素B6片使用897次;甲氧氯普胺片使用881次。
         在感冒疾病用药频次前10中,西药6种,中成药2种,中药2种;其中,盐酸吗啉胍片使用次数最多,使用895次;其次是维生素C片,使用424次;感冒清胶囊使用359次;对乙酰氨基片使用338次;维C银翘片使用333次。
         在急性扁桃体炎疾病用药频次前10中,西药7种,中成药2种,中药1种;其中,0.9%NS使用次数最多,使用873次;其次是Dxm,使用786次;鱼腥草素钠片使用689次;利君沙片使用501次;病毒唑注射液使用443次。
         报告选取上呼吸道感染、支气管炎、胃炎、肠炎、感冒、急性扁桃体炎6种常见非慢性疾病分析用药频次前10的情况。可看出6种疾病西药使用最频繁,其次是中成药,而中药的使用相对较少。
图5-6常见非慢性疾病用药情况
2、常见慢性疾病用药情况
        本报告选取高血压、冠心病、糖尿病、腰椎病、颈椎病、月经失调6种常见慢性疾病分析它们用药频次前10的情况。
        在高血压疾病用药频次前10中,中药9种,西药1种;其中,天麻使用次数最多,使用538次;其次是酸枣仁,使用525次;石决明使用571次;生地黄使用597次;牛膝使用570次。
        在冠心病用药频次前10中,中成药1种,西药9种;其中,三磷酸腺苷二钠片AT使用次数最多,使用29次;其次是血栓通注射液,使用26次;甲氧氯普胺片使用58次;西咪替丁片使用63次;甲氧氯普胺片使用34次。
        在糖尿病用药频次前10中,中药5种,中成药1种,西药4种;其中,山茱萸使用次数最多,使用106次;其次是白芍,使用105次;维生素B1片使用121次;白术使用128次;陈皮使用119次。
        在腰椎病用药频次前10中,中药5种,中成药2种,西药3种;其中,维生素B12注射液使用次数最多,使用156次;其次是醋酸泼尼,使用151次;防风使用163次;川牛膝使用168次;桑寄生使用162次。
        在脊椎病用药频次前10中,中药5种,中成药2种,西药3种;其中,氯唑沙宗片使用次数最多,使用137次;其次是野木瓜片,使用119次;甘草使用168次;复方丹参片使用177次;桂枝使用162次。
        在月经失调疾病用药频次前10中,中药9种,西药1种;其中,川楝子使用次数最多,使用239次;其次是当归,使用234次;白术使用282次;白芍使用283次;黄芪使用253次。
        选取高血压、冠心病、糖尿病、腰椎病、颈椎病、月经失调6种常见慢性疾病分析它们用药频次前10的情况。除冠心病外,其余五种慢性病对中药依赖程度较高,其中以高血压和月经失调最为显著。
图5-7常见慢性疾病用药情况

六、诊疗费用

        “看病贵”一直是百姓关注的热点问题,近年来国家陆续出台推进分级诊疗、全面实施大病保险、促进社会办医、加强乡村医生队伍建设等多项重大政策,百姓“小病扛,慢病拖,大病看不起”的状况得到了有效改善。报告从地区、年龄、慢性病与非慢性病以及各类疾病四个方面对广东省基层诊疗费用进行全面的统计分析。

(一)各地区次均门诊费用

        2018年8月1日至2019年7月31全科信息系统数据显示,广东全省基层诊疗费用总额为1226.31万元,其中中西医费用占比最高(68.21%),其次是西医(21.54%),中医最少(10.26%),全省次均门诊费用为93.69元,中医次均门诊费用为118.87元,远高于全省次均门诊费用,其主要原因是药材的价格持续上涨。药材价格上涨主要有四大驱动因素:一是受中药材产业整体周期的影响;二是政策利好惠及中医药全产业链;三是市场需求及资本驱动;四是受自然灾害影响,部分中药材有减产提价的预期。中西医、西医次均门诊费用分别为91.10元、92.68元,与全省平均水平相差不大。
图6-1广东省基层门诊费用总额占比及次均门诊费用
        据统计,珠三角、粤北地区费用总额分别为504.89万元、602.30万元,总共约占全省基层门诊费用总额的90%,次均门诊费用分别为104.34元、97.82元,高于全省次均门诊费用,粤东和粤西地区的次均门诊费用则分别为92.48元、52.21元,低于全省平均水平。珠三角、粤西、粤北地区的中医次均门诊费用均高于西医和中西医,粤东地区的西医高于中医和中西医。
图6-2各地区次均门诊费用
(二)各年龄段次均门诊费用
        随着年龄的增长,次均门诊费用整体呈逐渐上升趋势,0—6岁婴幼儿时期的次均门诊费用为61.35元,90岁以上高龄老人的次均门诊费用为156.44元,约为前者的2.5倍。中医次均门诊费用最高的是18—44岁,其次是13—17岁,中西医次均门诊费用最高的是90岁以上,18-44岁次之,而随着年龄的增加,西医的次均门诊费用逐渐上涨。各年龄段西医次均门诊费用的标准差(45.24)最大,即各年龄段的西医门诊费用相差较大,其次是中医(34.65),标准差最小的是中西医(24.53)。
图6-3各年龄阶段次均门诊费用

(三)慢性病与非慢性病次均门诊费用

        从慢性病和非慢性病的角度分析,慢性病的次均门诊费用为456.24元,远高于非慢性病。在慢性病中,中西医的次均门诊费用高达574.78元,其次是中医,而非慢性病则是中医次均门诊费用最高。
        随着年龄的增加,人体肝脏的代谢功能出现异常,随之引发高血压、冠心病、糖尿病,这成为老年人中常见的三类慢性病,因此报告统计了次均门诊费用,分别为180.31元、286.49元、269.05元;由于长期久坐不动、缺乏锻炼,腰椎间盘突出和颈椎病成为影响现代上班族身体健康的两大“元凶”,次均门诊费用分别为291.98元、162.80元;月经失调是常见的妇科疾病,次均门诊费用为204.57元。(数据见附表2)
        生活中大多数疾病都是非慢性病,如感冒、上呼吸道感染、支气管炎、急性扁桃体炎均是常见的呼吸系统疾病,次均门诊费用相对较低,分别为60.02元、73.51元、45.44元、99.88元。胃炎、肠炎也是常见的消化系统疾病,次均门诊费用分别为82.97元、82.58元。(数据见附表2)
图6-4慢性病与非慢性病次均门诊费用
(四)各类疾病次均门诊费用
        在各类疾病中,肿瘤(C00—D48)的次均门诊费用最高,血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患(D50—D89)次之,这些疾病大都是慢性病,需要长期治疗,而常见病中呼吸系统疾病(J00—J99)、皮肤和皮下组织疾病(L00—L99)、消化系统疾病(K00—K93)等次均门诊费用相对较低。在呼吸系统疾病中,次均门诊费用较高的是声带小结、鼻窦炎和慢性鼻炎,分别是515.96元、297.61元、267.62元;在皮肤和皮下组织疾病中,次均门诊费用最高的是慢性湿疹(231.95元),其次是痤疮(222.12元);慢性结肠炎、化脓性牙龈炎是消化系统疾病中次均门诊费用最高的两种疾病,分别是209.43元、193.78元。(数据见附表2)
表6-1大类疾病次均门诊费用

七、总结与建议

(一)总结

        本报告选取广东省家庭医生协会2018年08月至2019年07月基层医生的诊疗数据总计疾病诊疗频次311657次,在基层诊疗机构就诊常见病的患者人数远远少于实际患者总人数。
        基层医生画像分析中,基层医生在珠三角、粤东、粤西和粤北四个地区分布不均衡,粤西、粤北基层医生数量偏少,珠三角地区最多。基层医生城乡分布也是不均衡,城镇基层医生缺口比农村大,其中粤东城乡、粤西城镇和珠三角城乡基层医生缺口仍然较大。
        基层诊疗中全省地区最常见的疾病种类主要为呼吸系统疾病(J00—J99)和消化系统疾病(K00—K93);基层诊疗中常见的慢性疾病主要为肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)、循环系统疾病(I00—I99)、消化系统疾病(K00—K93)三个类别的疾病。对于所有年龄段的患者,就诊频率最高的疾病种类均为呼吸系统疾病(J00—J99),除此之外,不同年龄患者常见疾病呈现不同规律。对于不同性别的患者,数据显示女性患者在肿瘤(C00—D48)、影响健康状态和保健机构接触的因素(Z00—Z99)、妊娠、分娩和产褥期(O00—O99)、精神和行为障碍(F00—F99)、耳和乳突疾病(H60—H95)、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患(D50—D89)、神经系统疾病(G00—G99)、中医病证、泌尿生殖系统疾病(N00—N99)、症状、体征这些疾病种类中的就诊频率显著高于男性患者;男性患者在疾病和死亡的外因(V01—Y98)、损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00—T98)、内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)、循环系统疾病(I00—I99)、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00—M99)这五种疾病上的就诊频率显著高于女性患者。对于不同地区的患者,部分疾病类别仅在某些地区的就诊频率较高,如中医病证仅在粤东地区有较高的就诊频率,循环系统疾病(I00—I99)在珠三角、粤西地区有较高的就诊频率。
        基层门诊就诊方式主要是中医、西医和中西医结合。中医门诊中药材使用比例最大;中西医结合门诊,除去西药外,中成药的用药比例最大。广东地区常见非慢性病西药使用最为明显,慢性病则使用中药治疗居多。
受中药材价格的影响,广东省基层社区医院的中医次均门诊费用普遍高于其他门诊;相比于非慢性病,慢性病治疗周期长,花费高;在各类疾病中,肿瘤、血液及免疫系统疾病的门诊费用相对较高。

(二)建议

        进一步完善全省中医药服务体系,推动“中药使用情况调研”。利用广东省中医药发展优势,开展中医药诊疗情况调研,在了解中医药为老百姓服务情况的同时,佐证中医药的安全性和有效性。合理推动中医药诊疗在基层医疗机构中的进一步广泛应用;加强中药企业的国际化合作,吸引国内外医药企业落户广东,为走向世界,开拓更大的国内国际市场奠定基础。
        加大人才保障力度,鼓励优秀人才参与基层医疗服务。引进人才,首先应当创新人才使用机制,落实基层门诊用人自主权,优化高层次和全科等急需紧缺专业技术人才聘用机制;其次可以适当降低基层医院医生准入门槛,比如对于粤北、粤西一些人才紧缺的地方允许招收一些医学专科生;第三可以建立符合基层医疗卫生行业特点的人事薪酬制度,提高基层医生收入和养老保障水平,稳定和优化基层医生队伍。
        推动医生参加真实世界研究培训,纳入基层医生年度培训任务。“真实世界研究”是通过收集创新技术及药物在临床使用中的实际效果数据,能最大限度还原药物临床应用中的真实疗效。“真实世界研究”更能契合中医个体化诊疗和整体疗效评价的特点,很有可能成为中医药临床科研的主流模式。可将“真实世界研究”培训工作纳入卫健部门每年的基层医生培训任务和经费预算,推动基层医生提高完成“真实世界研究”项目的能力。通过培训重点提高他们正确用药和按研究方案采集数据、记录治疗痕迹的能力。这种培训不仅可以有效提高基层医生的临床诊疗能力,还能间接提高他们的科研水平。
        开展常见病种类宣传,提高基层诊疗首诊率。“医改”明确制定了按病种分值付费基层病种的范围,基层病种在不同等级医疗机构实行同病种同分值标准,目的是为了促进常见病、多发病在基层诊疗。然而由于老百姓对“小病”种类的不完全了解,致使“小病在社区,大病去医院,康复回社区”的分级诊疗制度难以得到广泛推行。为提高基层诊疗的首诊率,必须推进老百姓对“小病”种类的全面了解。首要之事应为开展常见病种类宣传工作,有助于常见病患者选择就近的基层医疗机构就诊,减轻由于盲目就诊造成的综合医院拥堵的现象。

附表1

附表1各疾病频次

附表2

附表2各疾病次均门诊费用